SIGNALEMENT DE L'ANIMAL :

NOM :

SEXE :

AGE :

ROBE :

RACE :

N° DE TATOUAGE :

ADOPTANT :

NOM : PRÉNOM :

ADRESSE :

TÉLÉPHONE :

N° CARTE D'IDENTITÉ :

Je m'engage à adopter le chien désigné ci-dessus. Dans une semaine, je confirmerai ou non son adoption.

Dans le cas où je devrais me séparer de ce chien, je m'engage à le restituer uniquement à « SOS TOUTOUS NORMANDIE ».

Je n'ai pas le droit de vendre ni de donner ce chien. J'accepte que les responsables d'« SOS TOUTOUS NORMANDIE » exercent un suivi sur le placement de ce chien. Je dois également les prévenir en cas de perte ou de décès du chien.

Participation aux frais de l'association :

Don :……………………………€ Chèque ou Espèces

Fait à ………............. Le ……………………………

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

(Fait en double exemplaire)